Advogada Marina explica: Entenda os impactos do rol taxativo da ANS

Você provavelmente deve ter ouvido falar sobre o julgamento do STJ acerca do rol exemplificativo versus taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar(ANS). Mas, o que isso quer dizer?

De uma maneira simples, é possível dizer que no rol taxativo apenas procedimentos que estão listados e com indicação específica pela ANS deverão obter a cobertura dos planos de saúde, enquanto que o rol exemplificativo permite que o usuário do plano de saúde obtenha o custeio de procedimentos não listados através de decisão administrativa ou judicial.

Ocorre que, no último dia 08, o Supremo Tribunal de Justiça decidiu com maioria de seis votos a três, que o rol de procedimentos descritos pela ANS é taxativo e, assim, os Planos de Saúde não têm obrigação de cobrir tratamentos que não estejam descritos na dita lista.

A decisão atravessa diretamente a vida de muitos pacientes que obtêm o custeio de procedimentos e medicações pela via administrativa ou judicial, que agora não obterão mais o direito de manter o tratamento.

A decisão vai em total desencontro com a norma constitucional que garante a saúde do indivíduo. Faz-se primordial a saudação ao princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à vida.

A Constituição garante a inviolabilidade do direito à vida (CF, art. 5º, “caput”). Esta compreende não só o direito de continuar vivo, mas de ter uma subsistência digna. Por essa razão, o direito à vida deve ser entendido em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III). Vejamos:

“A dignidade da pessoa humana, em si, não é um direito fundamental, mas sim um atributo a todo ser humano. Todavia, existe uma relação de mútua dependência entre ela e os direitos fundamentais. Ao mesmo tempo em que os direitos fundamentais surgiram como uma exigência da dignidade de proporcionar um pleno desenvolvimento da pessoa humana, somente através da existência desses direitos a dignidade poderá ser respeitada e protegida” – Marcelo Novelino Camargo – Direito Constitucional para concursos. Rio de janeiro. Editora forense, 2007 pág. 160.

Assim sendo, a saúde como um bem precípuo para a vida e a dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. A Carta Magna, preocupada em garantir a todos uma existência digna, observando-se o bem estar e a justiça social, tratou de incluir a saúde como um dos pilares da Ordem Social (art. 193).

Ainda que as portas do Supremo estivessem lotadas de manifestantes implorando pela definição do rol exemplificativo, os ministros optaram por sair em defesa do plano de saúde ao invés de socorrer quem mais precisa.

Essa decisão restringe além da cobertura de medicamentos à base de cannabis, restringe também exames, consultas, tratamentos específicos, cirurgias e terapias.

A ministra Nancy Andrighi, que se manifestou a favor do rol exemplificativo, considerou a lista da da ANS básica e restritiva.

Os Planos de Saúde sustentaram que o rol exemplificativo traz prejuízos econômicos para as empresas.

Mas, e agora? Existem exceções?

O entendimento prevê algumas exceções, por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Em suma, o entendimento do STJ é de que:

• o rol da ANS é, em regra, taxativo;
• a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
• é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
• Não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

As exceções previstas no quarto tópico, incluem a necessidade de:

• a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
• haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
• seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

O entendimento do STJ representa uma mudança na jurisprudência que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do país, que entendiam que o rol era apenas exemplificativo.