No último mês, o STJ decidiu que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde é taxativo, assim, os Planos de Saúde não têm obrigação de cobrir tratamentos que não estejam descritos na lista. O impacto da decisão gerou uma dualidade clara, onde um pólo deseja uma potencialidade dos lucros, e o outro, a efetiva realização do serviço de saúde com preço proporcional à qualidade oferecida.
O Código de Defesa do Consumidor garante uma visão irreal de harmonia, completamente utópica defronte a esta disputa anunciada.
Não há como não responsabilizar a ANS por não conseguir promover a harmonia ao mercado que regula, que poderia tentar assumir um papel mediador ao invés da postura impositiva que declara com normas e resoluções carregadas de ônus.
A Agência teria condições suficientes para tentar aproximar os dois mundos afetados pelo mercado. A massa processual que envolve a matéria no judiciário só nos mostra que este excesso de pleitos é devido a falta desta atuação mais próxima da ANS.
O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi estabelecido por Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) 10/98, a primeira atualização aconteceu em 2001, recebendo atualizações a cada dois anos.
Mas, como funciona o processo de revisão do rol?
Te explico, o setor responsável realiza uma reunião para tentar estruturar uma proposta, após, esta proposta é submetida a avaliação da sociedade através de consulta pública online. E porque você não sabe quando isso acontece?
A divulgação é muito parca, é claro que a participação do leigo que nada entende de medicina é muito limitada e ainda, sem esquecer, da população que não tem acesso a navegação na internet.
Em contrapeso, a participação das empresas e fornecedores de serviços é notória com interesse na incorporação das novas tecnologias atualizadas do mercado.
Por este, ou por outros motivos, dentre eles limitação da atuação do médico, em violação ao Código de Ética Médica, por exemplo, até mesmo por gerar desequilíbrio proibido ao consumidor, ou por representar também um afastamento da Lei 9.656/98, a ANS, que pretendia obter um pronunciamento judicial unânime no STJ, sobre a taxatividade de seu rol de procedimentos, acabou com uma resposta bem diferente.
No julgamento dos embargos de divergência no âmbito dos Recursos Especiais nº 1.886.929 e nº1.889.704, o STJ entendeu que o referido rol tem cunho taxativo “mitigado”, ou “modulado”.
Mas como algo pode ser taxativo e ao mesmo tempo ter exceções? Não há como. Estamos em frente ao novo “rol exemplificativo com requisitos”, que é a nova conduta.
De qualquer forma, o STJ não aderiu à proposta da ANS de que a mesma teria a última palavra em limites de coberturas, passando a definir que, comprovadas certas circunstâncias em torno do paciente e do tratamento adequado, o mesmo passa ter o direito de receber a cobertura do que realmente necessita. E, assim sendo demonstrado, resta afastado o rol da ANS no caso concreto.
Não é a primeira vez que esta situação acontece, já é uma postura conhecida do STJ e STF quando o assunto é fornecimento de medicamento e/ou tratamento via SUS.
Neste sentido, mesmo diante dessa decisão do STJ, posterior pleito foi julgado pela mesma corte atribuindo caráter exemplificativo do rol, e agora o tema chama a atenção também do STF.
Enquanto isso, os usuários dos planos de saúde continuam à mercê dos entendimentos distônicos do judiciário, e o teatro ainda está longe de acabar. Vamos aguardar as cenas dos próximos capítulos.
Marina Gentil é advogada – OAB/SC 48.373 -, pós graduanda em Cannabis Medicinal e Diretora jurídica da Green Couple Assessoria.
Contato: Instagram: @greencoupleassessoria
